Žádost | DOP - HC s.r.o., Dolní Rychnov

Po vyplnění a odeslání žádosti Vás budeme v nejbližších dnech kontaktovat.

Zařízení

Vyberte zařízení, ve kterém má žadatel zájem o umístění:

Léčebna pro dlouhodobě nemocné - LDN

Zařízení je akreditovaná léčebna pro dlouhodobě nemocné. Pacientům poskytuje 24h lékařskou zdravotní péči včetně rehabilitace.
Více informací o léčebně pro dlouhodobě nemocné

 

Osobní údaje žadatele

Adresa žadatele (trvalé bydliště)

Kontaktní adresa

 

Kontaktní osoba

 

Další kontaktní osoba

 
 

Finanční prostředky

        
  den v měsíci

Příspěvek na péči


Využití zdravotních a sociálních služeb

Další údaje

 
 

Zdravotní stav žadatele

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
   
 
   
 
 
 
 
 
 
   
 
   
 
 
 

Sociální prostředí

Současný pobyt žadatele

(např. v domácím prostředí, LDN Sokolov, DOP Dolní Rychnov, Dům s pečovatelskou službou, jiné sociální zařízení - název, apod.)

UPOZORNĚNÍ: Před odesláním žádosti je nutné vyplnit všechna zvýrazněná pole. Osobní údaje jsou chráněny v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.