Žádost | DOP - HC s.r.o., Dolní Rychnov

Po vyplnění a odeslání žádosti Vás budeme v nejbližších dnech kontaktovat.

Zařízení

Vyberte zařízení, ve kterém má žadatel zájem o umístění:

Dům ošetřovatelské péče

Zařízení je akreditovaná léčebna pro dlouhodobě nemocné. Pacientům poskytuje 24h lékařskou zdravotní péči včetně rehabilitace.
Více informací o Domě ošetřovatelské péče

žadatel má zájem o hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení Dům ošetřovatelské péče

Sociální zařízení Vila Maria

Domov pro seniory a domov se zvláštním režimem Vila Maria poskytuje sociální pobytové služby pro klienty se sníženou soběstačností.
Více informací o Sociálním zařízení Vila Maria

žadatel má zájem o umístění do sociálního zařízení Domova pro seniory Vila Maria

Osobní údaje žadatele

Jméno:

Příjmení:

Rodné číslo: Rodinný stav:

Zdravotní pojišťovna:

Jiná zdravotní pojišťovna:

Adresa žadatele (trvalé bydliště)

Ulice:	Č. p.:
Město:	PSČ:

Kontaktní adresa

Je kontaktní adresa rozdílná od adresy trvalého bydliště?: ANO, kontaktní adresa je rozdílná od adresy trvalého bydliště.

Ulice:	Č. p.:
Město:	PSČ:

Kontaktní osoba

Jméno:	Příjmení:
Tel.:	E-mail:
Vztah k žadateli:

Další kontaktní osoba

Přejete si zadat další kontaktní osobu?: ANO, chci zadat další kontaktní osobu.

Jméno:	Příjmení:
Tel.:	E-mail:
Vztah k žadateli:

Finanční prostředky

Druh důchodu: starobní vdovský invalidní

Výše důchodu v Kč:

Termín dosílání důchodu: den v měsíci

Příspěvek na péči

Stupeň závislosti:

Zažádáno dne / Zažádáno o zvýšení dne (např.: 16.10.2011):

Využití zdravotních a sociálních služeb

V péči Home Care:

V péči sociální služby:

Jiná péče sociálních služeb:

Má žadatel podanou žádost do některého sociálního zařízení? Pokud ANO, uveďte název:

Má žadatel podanou žádost do DOP Dolní Rychnov?:

Další údaje

Nástup do zařízení: V případě zájmu se žadatel ozve sám (žádost je evidována)
Žadatel chce být kontaktován, pokud se uvolní místo
Jiné informace:

Zdravotní stav žadatele

Ošetřující lékař: Diagnózy: po cévní mozkové příhodě
stařecká demence
alzheimerova choroba
parkinsonova choroba
srdeční onemocnění
cukrovka

Jiná diagnóza:

Chůze po místnosti: schopen / schopna chůze samostatně
schopen / schopna chůze s holí, berlemi nebo chodítkem
na invalidním vozíku
schopen / schopna s pomocí druhé osoby
není schopen / schopna chůze samostatně Chůze po schodech: chodí sám / sama
chodí s pomocí druhé osoby
není schopen / schopna Posazení na lůžku: posadí se sám / sama
posadí se s pomocí
není schopen / schopna Použití WC: samostatně bez pomoci
s pomocí
není schopen / schopna

Používání inkontinentních pomůcek: ano
ne

Čas používání inkontinentních pomůcek:

Hygiena: provede sám / sama
provede s pomocí
není schopen / schopna Oblékání: obleče se sám / sama
obleče se s pomocí
není schopen / schopna Schopnost přijímat stravu: přijímá stravu samostatně
přijímá stravu s pomocí druhé osoby

Jiný způsob příjmu stravy:

Dorozumívání: komunikativní
nekomunikativní

Jiný způsob doruzomívání:

Jiné informace týkající se zdravotního stavu:

Sociální prostředí

Zájemce bydlí:	Jiné:
S kým:	Jiné:

Současný pobyt žadatele

Současný pobyt žadatele:

(např. v domácím prostředí, LDN Sokolov, DOP Dolní Rychnov, Dům s pečovatelskou službou, jiné sociální zařízení - název, apod.)

UPOZORNĚNÍ: Před odesláním žádosti je nutné vyplnit všechna zvýrazněná pole. Osobní údaje jsou chráněny v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.

Služby

Informace

Kontakt

Bergmannova 140
Dolní Rychnov
356 04

+420 352 628 698
info@dop-hc.cz

Máte-li jakýkoliv dotaz týkající se našich služeb:

Spojte se s námi

mapa webu